Vinte anos atrás, os pacientes com câncer renal metastático mal viviam além de um ano após o diagnóstico, e não havia muitas opções de tratamento eficazes. Mas graças aos avanços científicos e uma abundância de aprovações de medicamentos da Food and Drug Administration (FDA), os pacientes agora estão vivendo mais.
Dr. Chung-Han Lee explicou em uma entrevista com CURE ® que o câncer de rim há muito era considerado uma malignidade altamente resistente a tratamentos como quimioterapia e radiação.
“Acho que nos últimos 20 anos realmente vimos como os investimentos em descobertas científicas levaram a melhores resultados para os pacientes”, disse Lee, que é oncologista médico do Memorial Sloan Kettering Cancer Center, em Nova York.
“O câncer de rim, durante o maior período de tempo, foi uma doença em que nenhuma das terapias sistêmicas funcionou. E então, assim que realmente entendemos a biologia, fomos capazes de projetar racionalmente os tratamentos.”
Avanços com aprovações
Dr. James Brugarolas, diretor do programa de câncer renal no Harold C. Simmons Comprehensive Cancer Center no UT Southwestern Medical Center em Dallas, observou que antes de 2005 havia apenas um medicamento aprovado pelo FDA – limitando as opções dos pacientes.
“Os últimos 20 anos foram revolucionários para o câncer de rim, talvez mais do que a maioria dos outros tipos de câncer”, disse ele em entrevista ao CURE ®. “Mas desde 2005 houve mais de uma dúzia de medicamentos aprovados para a terapia do câncer renal.”
Os primeiros tratamentos de câncer renal metastático que demonstraram grande progresso foram as terapias direcionadas. Eles têm como alvo proteínas que controlam o crescimento dos vasos sanguíneos e a nutrição do tumor.
Sutent (sunitinib) foi aprovado em 2007 – Lee chamou essa aprovação de “pivô”. Foi baseado em uma sobrevida livre de progressão de 11 meses (tempo durante e após o tratamento quando o paciente vive sem progressão da doença).
“Acho que (Sutent) foi a primeira prova de conceito demonstrando que este é um caminho molecular chave que é importante para o câncer de rim”, disse ele.
E então houve um fluxo de terapias direcionadas que receberam aprovação, incluindo:
- 2009: Votrient (pazopanib) demonstrou um risco reduzido de progressão tumoral ou morte em 54%, em comparação com placebo, e uma sobrevida livre de progressão de 9,2 meses.
- 2012: Inlyta (axitinibe) mostrou uma melhora de 43% na sobrevida livre de progressão mediana em comparação com Nexavar (sorafenibe), que era o tratamento padrão na época.
- 2016: Cabometyx (cabozantinib) foi aprovado para o tratamento de pacientes com câncer renal avançado que receberam linhas de terapia anteriores. Foi aprovado novamente em 2017 para tratamento de primeira linha .
- 2016: Lenvima (lenvatinib) em combinação com Afinitor (everolimus) demonstrou uma sobrevida livre de progressão de 14,6 meses e redução de 63% no risco de progressão da doença ou morte em comparação com Afintior sozinho.
- 2021: Fotivda (tivozanib) demonstrou uma sobrevida livre de progressão de 5,6 meses e uma taxa de resposta objetiva (a taxa de resposta mensurável ao tratamento) de 18%.
Os últimos sete anos trouxeram o desenvolvimento da imunoterapia, disse Brugarolas. Esses medicamentos estimulam o sistema imunológico do paciente a reconhecer e destruir as células cancerígenas de forma mais eficaz. Eles incluem inibidores de checkpoint imunológico, inibidores de PD-1, inibidores de PD-L1 e inibidores de CTLA-4.
Os medicamentos que foram aprovados nos últimos anos para câncer de rim metastático incluem Opdivo (nivolumab), Yervoy (ipilimumab), Keytruda (pembrolizumab) e Bavencio (avelumab), bem como combinações destes.
Brugarolas observou que as aprovações de combinação foram inovadoras no campo. A aprovação do Opdivo mais Yervoy resultou em taxas de sobrevivência de 50% em quatro anos, disse ele.
“Isso mudou significativamente a forma como tratamos pacientes com câncer renal metastático hoje”, explicou Brugarolas. “Os últimos 20 anos revolucionaram o cuidado e o prognóstico de pacientes com câncer renal.”
Melhorar a quantidade e a qualidade de vida
“As taxas de sobrevivência mudaram profundamente”, disse Brugarolas.
Antes do desenvolvimento dessas terapias, os pacientes com câncer renal metastático tinham taxas de sobrevida em cinco anos de apenas 10%. Mas agora, há taxas de sobrevida de cinco anos de mais de 40%, e algumas combinações estão resultando em taxas de resposta de até 70%.
“As taxas de resposta são particularmente altas para combinações de imunoterapias com terapias direcionadas”, acrescentou. Alguns anos atrás, o tempo médio de um inibidor de tirosina quinase de primeira linha, um tipo de terapia direcionada, era de nove a 12 meses, e uma resposta de longo prazo a essas terapias era de 18 meses.
Agora, com terapias combinadas mais recentes, a resposta mediana pode se estender para além de 24 meses, acrescentou Lee.
“Agora estamos pegando a mediana e mudando-a ainda mais para o que costumávamos pensar que seriam as respostas de longo prazo”, explicou ele.
E com isso vem a durabilidade da resposta, que é a sobrevida livre de progressão que ultrapassou três vezes a de toda a população. Anos atrás, era incomum que isso fosse observado, mas agora com certas combinações, como Opdivo mais Yervoy, um terço dos pacientes estão alcançando uma longa durabilidade de resposta.
“Estamos começando a cogitar a ideia de que essas pessoas podem realmente ser curadas de sua doença; no entanto, certamente é necessário um acompanhamento mais longo para estabelecer isso como o caso”, disse Lee.
E assim, nos últimos 20 anos, é claro que a sobrevida melhorou para pacientes com câncer renal metastático.
Mas e a vida que eles estão vivendo enquanto recebem esses tratamentos?
Lee observou que a qualidade de vida não foi afetada negativamente por nenhum desses avanços. Embora a imunoterapia e a terapia direcionada tenham efeitos colaterais, eles são gerenciáveis, disse Brugarolas.
Vinte anos atrás, os pacientes estavam sendo tratados com citocinas como interferon e interleucina-2. Os pacientes muitas vezes se sentiam como se estivessem gripados e muitos não podiam continuar fazendo terapia. Alguns também experimentaram a síndrome de liberação de citocinas ao ponto de terem que ser tratados na unidade de terapia intensiva de um hospital.
Mas hoje, esses tratamentos e seus efeitos colaterais são muito mais gerenciáveis em um ambiente ambulatorial. Por exemplo, com inibidores de checkpoint imunológico, alguns pacientes podem desenvolver efeitos colaterais autoimunes, mas aqueles que não o fazem podem ter uma qualidade de vida minimamente afetada por esses medicamentos.
“Acho que do ponto de vista da eficácia, do ponto de vista da qualidade de vida e do ponto de vista da durabilidade, vimos um progresso significativo”, disse Lee.
Enfrentando os próximos 20 anos
Tanto Lee quanto Brugarolas concordaram que há mais trabalho a ser feito, e é para isso que servem os próximos 20 anos.
“Acho que, embora tenhamos feito muito progresso nos últimos 20 anos, até chegarmos ao ponto de curar todos os nossos pacientes, acho que ainda há um enorme progresso a ser feito”. disse Lee.
Brugarolas concordou. “Um desafio – e nosso sonho – é poder curar todos os pacientes com câncer renal metastático”, disse ele.
Ele acrescentou que outro desafio será na medicina de precisão, que adapta o medicamento a um paciente específico e sua composição genética. Lee também destacou isso e discutiu uma droga com a qual ele está entusiasmado, Welireg (belzutifan) , que foi desenvolvido com base em descobertas seminais na UT Southwestern e tem como alvo um fator de transcrição na raiz do câncer.
Ambos também concordaram que o tratamento do câncer renal de células não claras precisará de mais foco nos próximos 20 anos. Aproximadamente 70% dos pacientes com câncer de rim têm câncer de rim de células claras, então é para isso que a maioria dos tratamentos são indicados.
No entanto, isso deixa o resto – pacientes com câncer renal de células não claras – com uma necessidade não atendida de mais opções de tratamento.
“Existem alguns desafios que temos que enfrentar ao longo dos próximos 20 anos”, concluiu Brugarolas. “Isto é apenas o começo.”
O campo do câncer de rim costumava ser “deprimente”, explicou Lee, já que muito trabalho foi feito para desenvolver tratamentos, mas não deu muito certo. Mas nos últimos 20 anos houve um grande sucesso, o que acabou beneficiando os pacientes.
“Ele realmente floresceu quando vimos o sucesso”, concluiu. “Isso realmente se traduziu em benefícios para os pacientes. Quando falamos dessas melhorias e do número de anos que um paciente tem, são férias extras, tempo com a família, reuniões familiares, aniversários. Eu acho que isso realmente se traduz em resultados muito tangíveis.”
